退職（離職）理由

算 定 期 間

賃金支払基礎日数

左の要件を満たす月数

自己都合退職

離職日以前の２年間

１１日以上

１２ケ月以上

離職日以前の１年間

１１日以上

６ケ月以上

退職者が基本手当を受けるためには

●元の雇用主（事業主）が、資格喪失届に離職証明書を添えて共職業安定所に提出します。
●離職証明書は３枚１組の複写式で、１枚目が事業主控、２枚目は公共職業安定所用、３枚目が離職票−２となっています。
●この離職証明書に基づいて、公共職業安定所は離職票−１(OCR用紙)と離職票−２を元の雇用主（事業主）に交付します。

●離職票−１と離職票−２を離職した元従業員に渡します。元従業員はこの２票を公共職業安定所に提出し、手続きを行うことになります。

●

証明書の規格 ： Ｂ４サイズ（縦） ⇒ Ａ３サイズ（横）

●

離職理由 ：７分類から１９分類に細分化　（該当する離職理由に○をつけます ）

●

事業主が付した離職理由について、離職者の異議の有無欄が新設されました（安定所提出用）。

従来の離職証明書（Ｂ４縦）

平成１３年４月１日以降の離職証明書（Ａ３横）

�@被保険者番号

�A事業所番号

�B離職者氏名

�C離職年月日

�D事業所（名称、所在地、ＴＥＬ）

�E離職者の住所氏名

�F離職理由

�@被保険者番号

�A事業所番号

�B離職者氏名

�C離職年月日

�D事業所（名称、所在地、ＴＥＬ）

�E離職者の住所氏名

�F離職理由

賃金支払状況等

賃金支払状況等

�G被保険者期間算定対象期間

�Gの期間における賃金支払基礎日数

�I

賃金支払対象期間

�Iの基礎日数

賃　　　　金　　　　額

備　考

一般被保険者等

短期雇用特例被保険者

離 職 の日の翌日

○月△日

A

B

計

月　日〜　離職日

離職月

日

月　日〜　離職日

日

1

1

1

1

月　日〜　月　日

月  

日

月　日〜　月　日

日

1

1

1

1

月　日〜　月　日

月  

日

月　日〜　月　日

日

1

1

1

1

離職日から順次月数の要件を満たすまで１ケ月づつ遡っていきます（欠勤などで賃金の支払がない月は除く ）。

1

※１

給与計算期間を記載します。1行目は離職日直前の締日を、以降は計算期間を1ケ月づつ遡っていきます。

※2

1

時給・日給・出来高払の人はこの欄に記載します。

※3

　日〜　月　日

月  

日

月　日〜　月　日

日

1

1

1

1

賃金に関する特記事項

毎月決まって支払われる賃金以外の賃金のうち、３ケ月以内の期間ごとに支払われるものがある場合は、その支払日・名称・支給額を記載します。

1

月給者

暦日数を記載します。

その他

実際に勤務した日数を記載します。

月給者

計算期間の日数を記載しますが、欠勤控除等があればその日数を差し引いた日数とします。

その他

計算期間のうち、実際に勤務した日数を記載します。

退職日が、給与計算締め日の末日であれば（※1）と（※2）は同じになりますが、例えば２０日締めの事業所で末日の退職の場合には（※1）と（※2）が異なる場合があります。下の事例を参考にしてください。

〔例 〕 短時間の従業員で時給者（２０日締めの事業所で末日の退職の場合）

未払賃金がある場合 … 「未払賃金○○円」

休業手当を支給されている場合 … 「休業１０日　43,500円」

長期欠勤でその間の賃金支払がない場合 …「自○・○・○ 至○・○・○　×××により賃金支払なし」

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